Андре Гримальди, почетный профессор эндокринологии и диабетологии в университетском больничном центре (CHU) Питье-Сальпетриер (Париж)
Мишель Лимузен, врач, главный редактор журнала «Cahiers de sante publique et de la protection sociale» («Журнал об общественном здравоохранении и социальной защите»)
Мариз Монтангон, технический специалист в университетском больничном центре (CHU) г. Бордо, ответственная за вопросы социальной защиты в ФКП
— Чтобы восполнить нехватку средств в системе социального обеспечения (6,1 миллиардов евро в этом году), государство решает ввести в государственных больницах правила управления, присущие частным компаниям. Как это повлияет на повседневную работу врачей, медсестёр, санитаров и директоров учреждений?
Андре Гримальди: Новые методы управления, навязываемые больницам в течение последних 20 лет, исходят из неолиберальной догмы, утверждающей, что любая человеческая деятельность должна быть измерена, посчитана, оценена и подчинена конкуренции по образцу частного предприятия. Именно эта догма нашла своё выражение в введённой в 2004 году системе Т2А («tarification a l’activite» — финансирование в зависимости от вида и объёма предоставленных услуг) и в принятом в 2009 году так называемом законе Башло HPST («больница-предприятие» — закон о больницах, пациентах, здравоохранении и территории). Главная цель этой «контрреформы» заключается в том, чтобы изменить статус государственной больницы и превратить её в частное некоммерческое учреждение (etablissement de sante prive d’interet collectif, ESPIC) с правом найма на работу по договорам с нефиксированной заработной платой и с возможностью подвергнуться процедуре банкротства и быть выкупленной сетью частных коммерческих клиник. Одновременно, для того чтобы уменьшить нехватку средств в системе государственного медицинского страхования, парламент ежегодно, начиная с 1995 года, голосует за всё более противоречивую государственную программу расходов в области национальной системы здравоохранения (ONDAM), следствием которой становятся снижение тарифов и запрограммированная нехватка финансирования в больницах. Чтобы как-то выйти из положения, больницы вынуждены увеличивать объём своей деятельности без увеличения расходов, то есть, не повышая расходов на персонал. Сначала увеличили количество врачей, затем их стали просить наращивать объём предоставляемых услуг, вне зависимости от их целесообразности. Сколько неоправданных назначений МРТ, анализов и разных технических манипуляций! А количество медицинских сестёр так и не было увеличено.
В поисках выхода больницы берут кредиты в банках, но выплата процентов ещё больше увеличивает дефицит… Эта безумная система привела нас к самому краю пропасти. Сегодня настало время выбирать: либо больницы снова возвращаются к государственному управлению, либо мы продолжаем действовать в соответствии с логикой выбранного направления «госпиталь-предприятие» в поисках рентабельности и во имя большей автономии и большей свободы действий для больниц, превратив государственную больницу в частное некоммерческое учреждение (ESPIC). Конечно, этот процесс будет происходить последовательно и постепенно. Для того чтобы уменьшить дефицит в системе Secu (государственного медицинского страхования), не остаётся ничего другого, как увеличивать финансирование с помощью дополнительного частного страхования, «заключая контракты с учреждениями здравоохранения».
Мишель Лимузен: Государственные больницы переживают сейчас двойной кризис. С одной стороны, по естественным причинам медицинское учреждение должно быть готово адаптироваться и эволюционировать во всех направлениях (это связано с научно-техническим прогрессом и с изменениями в обществе), а, следовательно, и переосмысливаться. Размышляя ли о появлении новых болезней, о старении населения, об углублении социального и территориального неравенства в здравоохранении, о появлении новых технологий в исследованиях любого рода, о необходимости для людей быть выслушанными и обследованными (нужно время и сопровождение), о необходимости внутренней и внешней больничной коммуникации,- всё это, естественно, вынуждает больницы проводить большие преобразования, которые уже сами по себе потребуют значительных финансовых и человеческих вложений. С другой стороны, кризис, навязанный либеральной властью и идеологией, ведёт к жёстким ограничениям финансирования, к строгой экономии, к авторитарному управлению, к постоянно обновляемым нормам и способам контроля, к общей конкуренции там, где была бы необходима кооперация. Частные клиники благодаря Т2А (финансирование на основе объёма предоставленных услуг) забирают себе самые выгодные секторы рынка (планируемая деятельность, не требующая значительных затрат) и оставляют государственным больницам всё остальное. Реформы, следующие одна за другой, находят своё выражение в закрытии отделений и в слиянии государственных больниц, тем самым ещё больше ухудшая ситуацию с нехваткой медицинских работников в отдельных регионах страны. Службы скорой помощи везде перегружены. Спровоцированная нехватка персонала приводит к приватизации и аутсорсингу обслуживающего хозяйства. Управленческий персонал больниц дестабилизирован, а доступ к их функциям получают люди из частного сектора без специального образования в сфере государственного управления и в сфере государственного здравоохранения. Наконец, общая нехватка медицинских работников, наблюдающаяся в амбулаторных учреждениях, затрагивает также и больницы, но, постоянно осуждаемая, эта нехватка не приводит к принятию каких-либо мер по увеличению количества лиц, получающих медицинское образование. Сменяющие друг друга правительства не делают в этом направлении каких-либо значительных шагов, так как сложившаяся ситуация отвечает их политике жёсткой экономии. Наконец, присущее властям плохо скрываемое презрение к работе государственных больниц подрывает моральное состояние работников этих учреждений. Две стороны кризиса только усиливают друг друга, приводя в результате к напряжённости на грани срыва. Казалось бы, больницы, проводящие позитивные перемены, должны получать поддержку, однако, напротив, их положение только ухудшается.
Мариз Монтангон: На протяжении последних двадцати лет сменяющие друг друга правительства, как правые, так и «левые», постоянно проводили реформы, направленные на превращение государственных больниц в больницы-предприятия. Надо отдавать себе отчёт в том, что для того, чтобы заставить государственные больницы принять эти преобразования, правительства и поддерживающие их региональные агентства здравоохранения (ARS) использовали весь арсенал средств, направленных либо на получение поддержки персонала, либо на принуждение профессионалов к повиновению в том, что касается бюджетного равновесия, рентабельности, производительности и пр. К таким мерам относится и закон HPST («больница, пациенты, здравоохранение и территория»), который изменяет финансирование государственных больниц по системе Т2А в рамках уже существующего «закрытого конверта» (фиксированного объёма выделенных бюджетных средств), и закона Турен с его больничными территориальными объединениями (GHT), который находит выражение в масштабной реструктуризации всего государственного сектора услуг. Больницы «тратят слишком много», они должны найти баланс, провести реструктуризацию, перераспределить функции, главным образом уменьшив фонд зарплаты за счёт инноваций, технологического прогресса и качества услуг. Отныне от специалистов требуется быть многофункциональными: их функции закреплены в должностных обязанностях и позволяют быть взаимозаменяемыми внутри отделений. Работа в команде, опыт взаимодействия с коллегами и пациентами не принимаются во внимание, и сознание того, что они не могут хорошо выполнять свою работу, угнетает профессионалов, о чём свидетельствует большое количество суицидов среди медиков в госпиталях. Ещё одна мера, направленная на обеспечение поддержки медицинскими работниками политических целей сделать больницы рентабельными, — это система управления качеством (demarche qualite). Целью этой, ставшей обязательной, системы, является получение сертификации или аккредитации, которая определяется жесточайшими нормами. В результате труд медиков становится запротоколированным, заранее спланированным и предопределённым. Профессиональная деятельность становится «стандартизированной», достаточно «проставлять галочки», чтобы хорошо выполнять свою работу. С технической точки зрения, лечение утрачивает индивидуальный подход к каждому пациенту. Профессионалы знают, что работа по предписанию зачастую оторвана от реальной работы на местах, и для того чтобы избежать дискуссий по этому вопросу и коллективного размышления, применяются менеджерские приёмы, призванные извратить реальность и вызвать чувство вины. Постоянный контроль за деятельностью, подозрения, индивидуальная оценка достижений, – вот полный набор средств для того, чтобы остановить любые попытки специалистов подвергнуть пересмотру стратегический выбор больницы-предприятия. Все сотрудники государственных больниц, от агента по предоставлению больничных услуг (ASH) до врача, вынуждены столкнуться с этими методами, этой либеральной управленческой логикой, которая пагубным образом влияет на их здоровье.
— Есть уже последствия влияния этих мер на здоровье граждан?
Мишель Лимузен: Люди часами ждут своей очереди. Чтобы выиграть время, им предлагают консультации в частном секторе, а это означает, что больница больше не является государственной службой, предназначенной для всех. В нашей стране растёт количество пациентов, отказавшихся от лечения. Едва попав в больницу, пациента сразу выписывают. Коридоры забиты пациентами со срочными случаями, ждущими своей очереди. Всё чаще фиксируются случаи распространения внутрибольничных инфекций. Персонал, у которого постоянно происходит смена рабочего места, не может завязать продолжительных и доверительных отношений с пациентами. Не уделяется должного внимания профилактике и терапевтическому просвещению. Рождение ребенка дегуманизировано. Нехватка служб паллиативного ухода является вопиющей, смерть также дегуманизирована. Работая в таких условиях, медицинские работники подвергаются влиянию усталости, стресса, выгорания, отсутствия признания важности своего труда, низких зарплат.
Мариз Монтангон: Финансирование больниц в зависимости от их деятельности, объединение структур, то есть упразднение различных отделов, ускоренные темпы развития амбулаторной хирургии, без обеспечения настоящей связи между больницей и местной медициной, развитие больничных гостиниц делают государственные больницы неспособными выполнять своё основное предназначение в статусе предприятия государственной службы, призванного соответствовать нуждам населения. С приходом к власти правительства Макрона ситуация только продолжает ухудшаться, что, безусловно, отразится на пациентах, у которых не будет другого выхода, кроме как обратиться в частный сектор больничных услуг, с невыносимыми финансовыми последствиями для многих из них и отказом от лечения. И это будет происходить всё чаще.
Андре Гримальди: Чтобы «ускорить работу производственного конвейера», работа в команде была разрушена в пользу мобильности и поливалентности сотрудников. От этого происходит дискомфорт и стресс на работе, случаи отсутствия на рабочем месте, выгорание и демотивация. Работа на износ со всё большей скоростью, сокращение времени на синтез и передачу данных, всё больше времени, посвящённого административным задачам, отсутствие замен находящимся в декретном отпуске или отсутствующим работникам, — кто может полагать, что в таких условиях возрастёт качество услуг? В моём отделении координатор группы медсестёр посмела заявить: «Вам надо забыть, что такое качество!»
— Какие решения нужно принимать немедленно, а какие в долгосрочной перспективе, чтобы сохранить государственные больницы?
Мариз Монтангон: По мнению ФКП, необходимо срочно становить все происходящие в настоящий момент реструктуризации и закрытия больниц, принимать на работу специалистов с надлежащим статусом и заниматься профессиональной подготовкой новых специалистов, требовать принятия мер по сохранению больниц за счёт бюджета, со списанием долгов и с планом выхода из губительных договоров по займам. Необходимо заново переосмыслить систему здравоохранения и место государственных больниц в структуре служб общественного здравоохранения. Совместно с коллективами больниц сделать подсчёт средств, необходимых для осуществления их профессиональной деятельности, и требовать выделения этих средств на основе постоянного финансирования. И принимать все решения только на основе широкого демократического обсуждения.
Мишель Лимузен: Принимаемые решения должны отвечать двум аспектам кризиса, который сегодня переживают больницы. Во-первых, должен быть установлен мораторий на закрытие больниц. Нужно найти время для проведения серьёзной и демократической оценки ситуации и потребностей населения, что повлечёт за собой и изменение общественного обсуждения темы больниц, которые нуждаются в уважении, в том, чтобы быть услышанными, и в демократии. Далее, необходимо немедленно изыскать финансовые средства, и есть технические способы, позволяющие сделать это быстро: отменить налоги на зарплаты, которые больница перечисляет государству (10 % от заработной платы) и возместить НДС, уплачиваемый больницами (20 % от расходов, не связанных с зарплатой). Всё вместе это составит 13 % от расходов больниц, и это будет глоток кислорода, который не обременит бюджет страхования на случай болезни. Наконец, есть неотложные меры, которые необходимо срочно принять: немедленно увеличить ограниченный набор медиков до 11 000 в год, начать переговоры с профсоюзами по поводу развития карьеры и навыков, «вернуть в медицину» рабочее время медицинского персонала, закрыть частный сектор, остановить программы государственно-частных инвестиций, освободить больницы от их «просроченных» долгов (как это сделали для банков), вновь активизировать политику секторизации в психиатрии. Всё это является обширной программой, которая заслуживает более детального изложения и широкого общественного обсуждения.
Андре Гримальди: Во-первых, необходимо пересмотреть способ финансирования, уменьшив значение «тарификации в соответствии с оказанными услугами» (Т2А) и отдав предпочтение ежегодной дотации, сформированной с учётом социальной специфики обслуживаемого населения и эволюции деятельности за прошлые годы. Покончить со структурным антагонизмом между финансовыми интересами больниц и государственного медицинского страхования. Надо проголосовать за «честный» закон ONDAM (о расходовании средств фонда страхования на случай болезни), с учётом увеличения запрограмированных расходов. Также очень важно создать государственный банк, который бы давал беспроцентные ссуды для больниц, как это сделал в своё время Европейский центральный банк по отношению к частным банкам! Наконец, и это главное, необходимо вернуть в больницы медицинские и парамедицинские бригады, непрерывно улучшать качество за счёт подготовки кадров, работы бригад в стабильном и достаточном количестве, многосторонней оценки (самооценки, коллегиальной оценки, оценки пользователями и ассоциациями пациентов), и координации с теми специалистами, которые работают на добольничном и послебольничном этапе, так как большая часть решений для больниц находится в городах.